Gestione Rischio Clinico Aziendale
Governo Clinico e Risk Management
Sede Palazzo Sanità Via C. Rosselli 3 Reggio Calabria
tel. 0965.347874
gestionerischioclinico@asprc.it
Rischio clinico: probabilità che un paziente sia vittima di un evento avverso, cioè subisca un qualsiasi danno o disagio imputabile, anche se in modo involontario, alle cure mediche prestate durante il periodo di degenza, che causa un prolungamento del periodo di degenza, un peggioramento delle condizioni di salute o la morte. (Kohn, IOM 1999).
Il rischio clinico promuove la cultura dell'imparare dall'errore: occorre considerare l'errore come fonte di apprendimento per evitare il ripetersi delle circostanze che hanno portato a sbagliare.
L'attività di Gestione del Rischio Clinico prevede:
la conoscenza e l'analisi dell'errore (sistemi di report, revisione cartelle cliniche,utilizzo degli indicatori)
l'individuazione e la correzione delle cause di errore. (Root Causes Analisys, Failure Mode and Effect Analisys)
il monitoraggio delle misure messe in atto per la prevenzione dell'errore
l'implementazione ed il sostegno attivo delle soluzioni proposte.
Sistema di segnalazione degli eventi avversi mediante "Incident reporting"
La delibera di Giunta Regionale n. 369 del 18-6-2009 contiene le "Linee di indirizzo per la attivazione Incident Reporting: Segnalazione e gestione degli eventi avversi".
L'oggetto della segnalazione è l'evento avverso o il quasi evento che hanno causato o avevano la potenzialità di causare un danno al paziente e che potevano essere previsti o evitati.
Il soggetto che segnala può essere il medico, l'infermiere, il caposala, il tecnico sanitario e gli altri operatori sanitari che erogano cure e assistenza al paziente, che è direttamente coinvolto nell'evento o che ha potuto osservare l'accaduto.
La modalità di segnalazione prevede l'utilizzo di apposita scheda che può essere inoltrata anche anonimamente.
Gestione dell'evento sentinella
Con Delibera n. 369 del 18/6/2009 la Giunta Regionale ha adottato le "Linee di indirizzo per la segnalazione e gestione degli eventi sentinella.
LE BUONE PRATICHE
Presso l'Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali (age.na.s.) è istituito l' "Osservatorio Buone Pratiche. Gestione rischio clinico e sicurezza del paziente".
L' Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali ha promosso una iniziativa aperta a tutte le strutture del Servizio Sanitario Nazionale, la "call for good practice".
Per raccogliere, valorizzare e diffondere le "buone pratiche" adottate dalle strutture sanitarie del territorio nazionale per la gestione del rischio clinico e della sicurezza del paziente.
La "call for good practice" ha la finalità di:
Promuovere, divulgare e valorizzare le esperienze di successo
Favorire il trasferimento delle buone praticheInformare gli utenti/cittadini sulle iniziative valide e di qualità.
Le buone pratiche aziendali per la prevenzione dell'errore
Checklist di sala operatoria (Del. n. 444/2012)
Istruzione operativa per la corretta identificazione del paziente, del sito chirurgico e della procedura (Del. n.445/2012)
Istruzione operativa per la prevenzione di garze, strumenti o altro materiale all'interno del sito chirurgico (Del. n 445/2012)
Istruzione operativa per la corretta gestione del programma operatorio (Del. 445/2012)
Istruzione operativa per la prevenzione della reazione trasfusionale da incompatibilità AB0 (Del. n.109/2013)
Regolamento per la gestione del rischio clinico (Del. n. 149/2014)
Rimodulazione percorso Triage (Del. n. 57/2015)
Procedura operativa per la gestione del trasferimento del paziente critico (Del. n. 497/2015)
Aggiornamento protocolli operativi della Centrale Operativa 118 di Reggio Calabria (Del. n. 445/2015)
Criteri per una efficace comunicazione tra l'operatore sanitario ed il paziente (Del. n. 494/2015)
a. Procedura per la prevenzione e gestione delle cadute di pazienti e visitatori in area sanitaria (Del. n. 49/2016)
b. Istruzione operativa per la prevenzione e gestione dell'allontanamento dell'assistito dal sito di cura (Del. n. 262/2016)
c. Istruzione operativa per la prevenzione degli atti di violenza a danno di operatori sanitari (Del. n. 263/2016
Raccomandazioni del Ministero della Salute
Raccomandazione n° 17 "Raccomandazione per la riconciliazione della terapia farmacologica"
Raccomandazione 16 "Raccomandazione per la prevenzione della morte o disabilità permanente in neonato sano di peso> 2500 grammi non correlata a malattia congenita"
Raccomandazione n° 15 "Morte o grave danno conseguente a non corretta attribuzione del codice triage nella Centrale operativa 118 e/o all'interno del Pronto soccorso"
Raccomandazione n° 14 Ottobre 2012: "Prevenzione in terapia con farmaci neoplastici".
Raccomandazione n° 13 Novembre 201: Prevenzione e gestione della caduta del paziente nelle strutture sanitarie.
Raccomandazione n° 12 Agosto 2010: " Prevenzione degli errori in terapia con farmaci " Look- alike/Sound-alike"
Raccomandazione n° 11 Gennaio 2010: "Morte o grave danno conseguenti ad un malfunzionamento del sistema di trasporto" (intraospedaliero, extraospedaliero) .
Raccomandazione n° 10 Settembre 2009: "Prevenzione dell'osteonecrosi della Mascella/Mandibola da bifosfonati".
Raccomandazione n° 9 - Aprile 2009: Raccomandazione per la prevenzione degli eventi avversi conseguenti al malfunzionamento dei dispositivi medici/apparecchi elettromedicali
Raccomandazione n° 8 - Novembre 2007: Raccomandazione per prevenire gli atti di violenza a danno degli operatori sanitari
Raccomandazione n° 7 - Marzo 2008: Raccomandazione per la prevenzione della morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica
Raccomandazione n° 6 - Marzo 2008 : Raccomandazione per la prevenzione della morte materna correlata al travaglio e/o parto
Raccomandazione n° 5 - Marzo 2008: Raccomandazione per la prevenzione della reazione trasfusionale da incompatibilità AB0
Raccomandazione n° 4 Prevenzione suicidio: Raccomandazione per la prevenzione del suicidio di paziente in ospedale
Raccomandazione n° 3 - Marzo 2008: Raccomandazione per la corretta identificazione dei pazienti, del sito chirurgico e della procedura (allegato 1) - (allegato 2)
Raccomandazione n° 2 - Marzo 2008 : Raccomandazione per prevenire la ritenzione di garze, strumenti o altro materiale all'interno del sito chirurgico
Raccomandazione n° 1 - Marzo 2008: Raccomandazione sul corretto utilizzo delle soluzioni concentrate di cloruro di potassio - KCL - ed altre soluzioni concentrate contenenti potassio
Ministero della Salute Glossario
I MANUALI DEL MINISTERO DELLA SALUTE
Manuale per la formazione degli operatori sanitari
Manuale per la formazione dei Medici di Medicina Generale e dei Pediatri di Famiglia
Manuale per la sicurezza in sala operatoria: Raccomandazioni e Checklist
Sicurezza dei pazienti e Gestione del Rischio clinico: la Qualità dell'assistenza farmaceutica
Manuale per la formazione dei farmacisti del SSN
Manuale di formazione per il governo clinico: la sicurezza dei pazienti e degli operatori
Il Farmacista di Dipartimento quale strumento per la prevenzione degli errori in terapia e l'implementazione delle politiche di Governo clinico in ambito oncologico. Manuale teorico-pratico
Manuale di formazione per il governo clinico: Appropriatezza
Manuale di formazione per il governo clinico: Monitoraggio delle performance cliniche
Manuale di formazione per il governo clinico: Il governo dell'innovazione nei sistemi sanitari
La formazione per il governo clinico
Risk Management in sanità. Il problema degi errori
Delibere e Decreti regionali
Delibera n. 369 del 18-6-2009 Approvazione procedure e azioni per la gestione del rischio clinico nelle strutture sanitarie della Regione Calabria pubblicata sul bur n.13 del 16.7.2009 pag. 24365
